当心外膜侧支逆向介入中遭遇穿孔|博“冠”精点

bigegpt 2024-10-12 05:37 6 浏览

本期我们将重点介绍来自广东心研所的心外膜侧支穿孔临床研究，张斌教授团队通过回顾分析，将心外膜侧支穿孔的预测因素、应对方案以及远期预后一一呈现给大家；而一旦出现穿孔，除了影响远期预后，是否会导致住院花费增加，来自OPEN-CTO研究的数据将回答这一问题；CTO介入治理的评分系统一直是大家关注的热点，在本期推送中，我们将向大家介绍最新的CASTLE评分系统以及J-CTO评分对远期靶血管事件的预测能力，敬请关注。

作者：郑博刘嘉慧骆星谕

单位：北京大学第一医院

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

01 经心外膜下侧支循环逆行介入治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变过程中冠脉穿孔的预测因子、治疗及远期结局

来源：Wu K, Huang Z, Zhong Z, et al. Predictors, treatment, and long-term outcomes of coronary perforation during retrograde percutaneous coronary intervention via epicardial collaterals for recanalization of chronic coronary total occlusion. Catheter Cardiovasc Interv. 2019 Feb 15; 93(S1): 800-809. doi: 10.1002/ccd.28093. Epub 2019 Jan 28.

目的：研究经心外膜下侧支逆向介入治疗CTO病变过程中冠脉穿孔的预测因子、治疗及远期结局。

背景：既往缺乏经心外膜下侧支逆行介入治疗CTO过程中冠脉穿孔的数据。

方法：我们纳入2011年至2017年广东省心血管研究所155名行经心外膜下侧支逆行CTO-PCI的患者。中位随访时间为2.5年。使用K-M方法分析主要心脏不良事件（MACEs），使用多变量Cox模型分析远期MACE的独立预测因子。

结果：24名（15.5%）患者发生了冠脉穿孔（CP），Ellis分型为1或2型和3型分别占41.7%和58.3%。7名患者（4.5%）发生了心包压塞，以线圈栓塞及心包穿刺术而有效控制。肾功能不全（OR: 5.27; 95% CI: 1.47-18.88; P?=?0.011），右冠CTO（OR: 4.34; 95% CI: 1.29-14.63; P?=?0.018）及Epi-CTO（心外膜CTO评分，可以用来预测通过心外膜通道逆向CTO介入的成功机会，包括侧支的迂曲程度、迂曲处是否存在分支、侧支大小、侧支出口位置情况;0分、1分、2分以及大于3分对应简单、中等难度、困难和非常困难）分值≥2（OR: 3.27; 95% CI: 1.12-9.58; P?=?0.030）是发生CP的独立预测因子。在7年的随访过程中，17名患者发生了MACE。多变量分析显示CP与较差的远期预后无关（(hazard ratio: 1.55; 95% CI: 0.45-5.32, P?=?0.484）。

结论：经心外膜下侧支逆行CTO-PCI的患者发生CP的风险增加，与肾功能不全，右冠CTO，Epi-CTO分值≥2相关。及时且正确的处理CP很关键。CP并不会增加不良临床结局。

点评

经心外膜侧支进行逆向是CTO介入治疗中重要的途径之一，但心外膜侧支往往迂曲，操作过程中有除了难以通过外，同时还有穿孔并发症的风险，易于导致心包填塞；因此对于穿孔风险的而评估、出现穿孔后最佳的处理方式以及一旦出现穿孔究竟预后如何是大家关注的焦点。

张斌教授团队通过对6年来155例经心外膜侧支逆向的CTO病例的回顾分析，发现除了既往文献报道的肾功能不全、右冠脉CTO-这两项穿孔危险因素外，侧支条件不佳（Epi-CTO≥2分）也是重要的预测因素。在此项研究中，穿孔发生率较高也与这些危险因素比例较高有关；但值得注意的是，通过积极的处理和严密的观察，并未对显著影响长期预后。

因此，心外膜侧支仍应是CTO介入治疗逆向的重要途径，但在选择时应更加谨慎评估风险，准备好相应器械和应急预案，让手术操作更加安全高效。

02 CTO血管成形术的住院费用及并发症的费用——来自OPEN-CTO登记研究的见解

来源：Salisbury A C, Karmpaliotis D, Grantham J A, et al. In-hospital costs and costs of complications of chronic total occlusion angioplasty: insights from the OPEN-CTO registry[J]. JACC: Cardiovascular Interventions, 2019 Feb 25; 12(4): 323-331. doi: 10.1016/j.jcin.2018.10.025.

目的：此研究的目的是描述CTO-PCI的花费及相关并发症的花费及住院时间。

背景：CTO-PCI通常需要更多的操作资源，相关并发症的风险也较非CTO-PCI多。既往缺乏对使用hybrid方式的CTO-PCI的花费的相关报道以及CTO介入治疗出现的并发症对住院花费及住院时间（LOS）的影响。

方法：使用前瞻性收集的资源利用率和计费数据，计算12个中心OPEN-CTO登记中的964名患者的花费。使用多变量模型来估计与并发症相关的额外花费和住院时间。将每个事件的独立花费乘以其在人口中发生的频率来计算可归属花费和住院时间。

结果：住院期间的平均花费为$ 17,048±9,904；14.5％的患者至少有1个并发症。有并发症患者的平均住院费用（8,603美元）和LOS（1.5天）比没有并发症的患者高。7项并发症与增加的费用独立相关，6项与LOS相关；有临床意义的穿孔和心肌梗死的归因花费最高。总体而言，并发症占每位患者911美元的住院费用（占总费用的5.3％）和0.2天的额外LOS。

结论：CTO-PCI患者发生并发症对住院时间及住院花费有显著影响。识别高危患者及开发避免并发症的方法可减少CTO-PCI的花费。

点评

在这项研究中，Hybrid策略时代美国CTO-PCI的住院总体花费约为11.4万RMB，总住院费用则为而一旦出现并发症则平均花费将达到16.4万RMB；同时住院时间延长将近一倍。这些并发症除了导致费用升高最多的穿孔和心肌梗死外，还包括供血血管的血栓和夹层、死亡、血管并发症、对比剂肾病以及外科手术。

因此，这也提醒我们需要在术前更好的进行评估手术风险，通过术前的预防措施以及术中更加合理的操作及严密监测，将这些潜在的并发症风险最小化。14.5%的总体并发症发生率提醒我们，CTO-PCI在当代介入策略的框架下并不是非常安全，需要介入医生更加全面的知识储备、对流程的而深刻理解、娴熟的手术技巧、详尽的应急预案以及快速的应对操作，只有这样才能让并发症的发生风险及其造成的损害和花费最小化。

03 从EuroCTO登记处20,000名患者中推导及验证的CTO介入操作的成功评分：EuroCTO（CASTLE）评分

来源：Szijgyarto Z, Rampat R, Werner G S, et al. Derivation and Validation of a Chronic Total Coronary Occlusion Intervention Procedural Success Score From the 20,000-Patient EuroCTO Registry: The EuroCTO (CASTLE) Score[J]. JACC: Cardiovascular Interventions, 2019 Feb 25; 12(4): 335-342. doi: 0.1016/j.jcin.2018.11.020.

目的：旨在建立当代的评分系统来预测CTO血管成形术的结局。

背景：介入治疗CTO是一个发展中的亚专业。技术成功或失败的预测因子来源于中等规模的数据库。一个可靠的评分工具可以帮助介入医生进行病例选择及决策制定。

方法：本研究分析来自EuroCTO登记处的数据。这个前瞻性数据库建立于2008年，数据包括由CTO专业术者（＞50例/年）提交的＞20000个案例。从这个数据库中14882个病例推导出了一个预测技术失败的风险评分系统，并在一个包含5745个病例的人群中得到了验证。

结果：在推导数据组中共有14882名患者，其中2356（15.5%）失败；另外5745名患者则进入校验数据组中，其中703名（12.2%）失败。共20.2%个病例行逆向操作，9.3%行夹层再进入技术。我们确定出6个技术失败的预测因子，共同组成CASTLE评分：冠脉搭桥术史、年龄≥70岁、残端解剖（钝的或不可见的）、迂曲程度（严重或不可见）、闭塞长度（≥20mm）、钙化程度（严重）。每个参数分值为1，CASTLE评分0-1分技术失败率为8%，评分≥4失败率增加至35%。曲线下面积（AUC）在推导（AUC：0.66）和验证（AUC：0.68）数据组中相似。

结论：EuroCTO（CASTLE）评分来自迄今为止最大的CTO病例数据库，是一个可以有效预测手术操作成功的有力工具。

点评

CTO介入治疗的预测评分系统一直是大家津津乐道的话题。自从2011年J-CTO评分问世以来，近年来陆续发表了CL评分、PROGRESS-CTO评分以及RECHARGE评分等。然而，就像先前几期推送介绍的内容一样，J-CTO/CL/PROGRESS-CTO评分预测正向成功的价值更大，而RECHARGE评分则来自与一个以应用CrossBoss和Hybrid技术为主的数据库，因此与目前我们所在的真实世界仍有一定的距离。

而CASTLE评分系统则纳入2008年至2016年的欧洲CTO介入数据，其中给2008至2014年的数据纳入推到组，而2015至2016年的数据则进入验证组，两组数据的一致性则证实CATSLE评分不仅来自与目前最大的CTO注册数据库，同时也历经了时间的检验。

值得关注的是，尽管CATSLE评分的优于J-CTO评分，但其AUC无论在推到组和验证组均不足0.7。因此，我们仍然需要继续探索新的评分系统，在如今高速进展的CTO介入背景下，让介入医生可以更高的在术前做出更加全面的判断，让患者获得更加充分的相关信息，最终做出更加正确的临床决策。

04 J-CTO评分与成功的CTO血运重建术后远期靶病变血管再生率的关系（来自J-CTO登记处）

来源：Abe M, Morimoto T, Morino Y, et al. Association between J‐CTO score and long‐term target lesion revascularization rate after successful chronic total coronary occlusion angioplasty (from the J‐CTO Registry)[J]. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2019 Feb 5. doi: 10.1002/ccd.28104.

目的：此研究旨在评估J-CTO评分对成功CTO-PCI后远期靶病变血管再次血运重建（TLR）的影响。

背景：此前报道显示J-CTO评分可用来评估CTO病变的病变复杂度及操作成功率。

方法：本研究评估J-CTO登记处中高分值J-CTO评分对长期TLR率的预后影响。

结果：在J-CTO注册研究中，在408例患者中共425处病变接受了成功的CTO-PCI治疗，中位随访时间为63.0个月（四分位数间距：21.2-72.9），J-CTO评分≥2（n = 216）的病变TLR累积发生率显著高于J-CTO评分≤1（n = 209）的病变（5年时27.0 vs. 19.4％，P = 0.04）。在完成5年随访的309名患者的323个病变中，TLR的发生率为28％（n = 91）。即使在调整临床相关基线因素后，J-CTO评分≥2与较高TLR风险（OR，1.73; 95％CI，1.01-2.99，P = 0.048）独立相关。

结论：高J-CTO分值的患者5年时TLR风险增加。

点评

J-CTO评分作为最早的经典评分系统可以用来评估30分钟内正向导丝通过的成功机会，尽管前面的文章提出在目前的临床实践中，似乎新的评分系统更加有效，但这篇研究提出了J-CTO新的预测价值。

当然，如果我们熟悉J-CTO评分的话，其实主要终点的结论并不那么让人惊讶，因为钙化、长节段病变、长支架植入等本身就是TLR的重要危险因素，加上J-CTO高分组有更多的开口病变和内膜下支架植入，J-CTO评分对TLR预测的能力毋庸置疑。

但值得注意的是，J-CTO同时对5年卒中和心衰入院同样具有预测能力。我们可以看到，J-CTO高分组男性较多，既往合并心衰者较多，病变的复杂程度提高，也提示其可能提示这些患者具有更加显著的心血管疾病背景，当然我们还需要更大规模的研究对其进行进一步验证。

05 对慢性完全闭塞（CTO）患者行经桡动脉途径的经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗的术后结果：来自国际CTO注册的见解

来源：Tajti P, Alaswad K, Karmpaliotis D, et al. Procedural Outcomes of Percutaneous Coronary Interventions for Chronic Total Occlusions Via the Radial Approach: Insights From an International Chronic Total Occlusion Registry. JACC: Cardiovasc Interv. 2019 Feb 25; 12(4): 346-358. doi: 10.1016/j.jcin.2018.11.019.

目的：这个研究评估了经桡动脉途径的CTO-PCI的频率和结果。

背景：桡动脉途径增加了PCI的安全性，但是它在CTO PCI中的角色仍有争议性。

方法：我们比较了2012至2018年间在美国、欧洲和俄罗斯的23个中心行经桡动脉(RA)(747例)、桡动脉-股动脉(RFA)(844例)和股动脉途径(2,199例)的CTO-PCI的临床特征、冠脉造影和手术操作的不同。

结果：患者平均年龄65±10岁，男性占85%。42%的CTO介入术中使用了经桡动脉途径（RA和RFA），并随着时间的推移显著增加，从2012年的11%增加到2018年的67%(p<0.001)。RA患者年龄较轻(62±10岁vs 64±10岁和65±10岁；p<0.001)，较少既往接受过冠状动脉旁路移植术(18% vs 39%和35%；P<0.001)，与接受过RFA或仅行股动脉介入治疗的患者相比，RA组既往PCI的比例较低(分别为60% vs 63%和66%；p=0.005)。经RA行CTO-PCI的J-CTO值较低(2.1±1.4，2.6±1.3和2.5±1.3；P<0.001)，PROGRESS CTO并发症评分较低(2.3±1.9 vs 3.2±2.0和3.2±1.9；p<0.001)。在RA组入路鞘管更小（6.6 ± 0.7 vs. 7.0 ± 0.6 and 7.3 ± 0.8; p < 0.0001），然而随着病变的复杂程度增加而增大。RA组正向导丝再进入的频率较低（20% vs. 33% and 32%; p <0.001），然而逆行技术在RFA组使用率最高（47%）。总共的技术成功率（89% vs. 88% vs. 86%; p = 0.061），手术成功率（86% vs. 85% vs. 85%; p = 0.528），和院内主要并发症发生率（2.47% vs. 3.40% vs. 2.18%; p = 0.830）在3组中是相似的，然而主要的出血风险在RA组更低。

结论：经桡动脉途径在CTO PCI中的运用逐渐增加，和经股动脉介入途径相比有相似的技术和手术成功率和更低的主要出血事件发生率。

点评

这项研究是迄今为止最大规模评估手术入路对CTO-PCI手术成功和并发症影响的临床数据。

随着经验的积累、流程的完善和技术的进步，CTO介入治疗中桡动脉入路的使用率逐年提高，而手术的成功机会并未比股动脉入路减少。对于某些中心和术者在选择性的病例中，双侧桡动脉入路同样可以高效完成手术；同时，桡动脉入路可以显著减少出血风险。

但需要注意的是，股动脉入路除了可以提供更高的支撑力以外，对于某些相对复杂或者更加适合如ADR、延长导管、锚定、边支BASE技术等情况时，股动脉入路可以应用更大尺寸的指引导管以容纳更多器械操作。因此，我们在更广泛的采用桡动脉入路的同时，也需要在全面的病变评估后选择最佳的血管入路，在最大程度的保证安全的前提下，提高手术的成功率和开通效率。

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